被妖魔化的前列腺炎

      每当有新朋友知道本人的泌尿外科大夫的身份,在意味深长的微笑之后往往要来一句，你们是治前列腺炎的吧。究其原因，我想早前屈尊于电线杆子、近些年已经登堂入室于报纸电视的医疗小广告所起的“科普”作用居功至伟。虽然泌尿外科大夫所做的工作远远不止于前列腺炎，但既然基于科普目的,在下不妨将错就错，就从这个前列腺炎开始，尝试对泌尿及男性生殖系统疾病指南进行通俗化解读。      南方医科大学南方医院泌尿外科杜跃军

在不少民众甚至一些其他专业的医务者眼里，往往将前列腺炎和性病划上等号，这也正是不少患者对其讳莫如深的一个重要原因，也由此成为了一些无良游医籍以坑蒙拐骗的基础。本人曾经在某卫视的晚间所谓健康节目里见到几个“专家”还捎上一个金发碧眼的美国陆军“上校军医”，一本正经地讨论前列腺炎导致“阳痿”、不育的必然性，甚至还炮制出了一个“前列腺炎-前列腺增生-前列腺癌”三部曲，虽然这样的荒唐宣传在专业医生眼中近乎闹剧，但在误导普通民众上却危害深远。       

因此,在进一步阐释前列腺之前有必要先厘清几个误解。首先，多数的前列腺炎，特别慢性前列腺炎并非性病；其次，尽管治疗周期较长，慢性前列腺炎本身并非严重疾患，目前没有证据表明该病可导致癌变；其三，尽管前列腺液理化性质的改变可能对精子活动产生影响，但也没有前列腺炎导致不育的直接证据；其四,失眠、乏力、性功能下降等全身或局部不适也常与过度焦虑等心理、精神因素有关，而非前列腺炎的必然结果。       

基于既往以感染为前列腺炎主要病因的认识，根据尿液和前列腺液的镜检和培养等结果，目前不少泌尿外科大夫仍习惯于使用急性细菌性前列腺炎(ABP)、慢性细菌性前列腺炎(CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(CNP)、前列腺痛(PD)作为分类诊断名词。而随着对前列腺炎发病机制研究的不断进展，目前中、欧及美国的相关临床指南均倾向于采用美国国立卫生研究院（NIH）制定于1995年的分类方法：

   Ⅰ型：相当于传统分类的ABP。起病急，往往有发热和明显的排尿症状,部分严重排尿困难的患者甚至需暂时行膀胱穿刺造瘘引流尿液。在应用广谱抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。如经36小时规范处理病情仍未改善，应患者建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变。

   Ⅱ型：相当于传统分类的CBP，约占慢性前列腺炎的5%～8%。表现为不少于3个月的反复排尿症状，前列腺液(EPS)/精液/前列腺按摩后尿液(VB3)等临床标本中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。治疗以口服抗生素为主，根据药敏实验选择敏感药物，疗程为4-6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。      

   Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），相当于传统分类中的CNP和PD，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为持续3个月以上的骨盆区域疼痛或不适，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍;其EPS/精液/VB3的细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为白细胞数量升高的ⅢA型（炎症性CPPS）和白细胞在正常范围的ⅢB型（非炎症性CPPS）2种亚型，这两种亚型各占50%左右。对于ⅢA型,主张先口服抗生素治疗2-4周，然后根据疗效决定是否继续使用抗生素；推荐使用α-受体阻滞剂，或酌情也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。而ⅢB型：推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。   

   Ⅳ型：无症状性前列腺炎（AIP）。患者无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据,一般无需治疗。从这个分型也告诉我们，尽管前列腺液中白细胞的数量特别是动态变化，在一定程度上和疾病的改善情况相关，但评价慢性前列腺炎的疗效的关键指标是症状的改善情况而不白细胞的绝对数值，所以患者朋友大可不必为为白细胞的数量变化而时喜时忧，一些时候需要和白细胞长期和平共处。      

在临床中，给患者带来较大困扰的主要是慢性前列腺炎，也就是前述的Ⅱ型与Ⅲ型。尿液及前列腺液检查是其重要的诊断依据，医生酌情也可能使用精液或前列腺按摩后尿液协助诊断。足够疗程的规范药物治疗是慢性前列腺的首选也是主要治疗方式。需要提到的是，由于确实存在着一些疼痛不适，不少患者相当排斥前列腺按摩。但必须知道，作为获取前列腺液的必要手段，定期的前列腺按摩也是指南推荐的重要辅助治疗措施。除此之外,生物反馈治疗基本无创，可以考虑在部分患者中选择性使用。虽然有一些关于经尿道、直肠及会阴等途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道，但缺乏长期的随访资料，对于未婚及未生育者不推荐使用。而前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注等治疗手段，则缺乏关于其疗效与安全性的有效证据。经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时予以谨慎考虑。      

慢性前列腺炎一般需要较长的治疗周期，即使规范治疗也往往在2-3月左右出现明显疗效，患者需要保持足够的治疗信心及耐心。而时断时续的不规范治疗则是前列腺炎迁延难愈的主要原因，个人一般建议患者在首诊之后每半月左右复诊,期间应严格遵医嘱服药，切勿自行随意停药或更改药物（特别是抗生素）。其他的建议还包括:多饮水，控制烟酒，少进刺激性食物，多吃蔬菜水果；作息规律，勿熬夜，多运动，勿久坐；无需特殊禁欲，适当、规律的性生活反而有利于症状缓解。    

最后，我想回答一个令众多患者无比揪心的问题：前列腺炎是不是很容易复发?其实，就像任何疾病都存在复发的可能一样，如果您并不担心在一生中可能偶遇多少次“感冒”，我想您对上面这个问题就应该可以释怀了。总而言之，尽管治疗过程略显繁琐，也确实存在着小部分症状难以完全改善的难治病例，揭去妖魔化面纱之后，你会发现前列腺炎其实也并非什么大不了的难言之隐。 （杜跃军）

注: 在拜读欧洲泌尿外科指南的过程中，不断看到欧洲“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸对相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判，则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。